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※送迎サービスは普通車、準中型プランのみ利用可能です。 |
| 送迎希望場所（送迎希望者のみ） |
※送迎希望場所をご記入ください。例１ 自宅 例２ 広徳の湯など |
| 取得希望車種 必須 |
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| 希望プラン 必須 |
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| 平日教習開始可能時間（高校生限定放課後プランの方のみ） |
※高校生限定放課後スケジュールプランを選択した方のみお答えください。 |
| 第一入校希望月 必須 |
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| 第一入校希望時期 必須 |
※混雑状況によりご希望にお応えできない場合がございます。
※ご希望の入校希望日がお決まりの場合、下記に入力してください。 |
| 第一入校希望日 |
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| 第二入校希望月 必須 |
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| 第二入校希望時期 必須 |
※混雑状況によりご希望にお応えできない場合がございます。
※ご希望の入校希望日がお決まりの場合、下記に入力してください。 |
| 第二入校希望日 |
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| 所持免許 必須 |
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| 違反歴 取消 必須 |
※ありにチェックを入れた方は年月をご記入ください。記入例 2019年5月ごろ
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| 違反歴 停止 必須 |
※ありにチェックを入れた方は年月をご記入ください。記入例 2019年5月ごろ
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| 違反歴 無免許 必須 |
※ありにチェックを入れた方は年月をご記入ください。記入例 2019年5月ごろ
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| 支払方法 必須 |
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※お電話にてご予約がお済の方は「済」ご予約がまだの方は「未」を選択してください。
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※入校申込書・お願い用紙・入校確認承諾書をお持ちの方は「はい」お持ちでない方は「いいえ」を選択してください。
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| 同時入校者（高校生限定放課後スケジュールプラン希望者） |
※同時に入校される方のお名前をご記入ください。 |
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