【高校生用】 入校申込APPLICATION

通学の入校申込

当自動車学校への入校を希望される場合は、下記フォームよりお知らせください。

入校申し込みフォームを送信しただけでは、予約は確定していません。ご希望の車種・入校日の空き状況を、担当者よりご連絡させていただいた時点で、ご予約承りとなりますのでご注意ください。
入校申し込み送信後、1週間以上経過しても担当者からの連絡がない場合は、メールが未着あるいは記載いただいたご連絡先に間違いがある等がございますので、お電話にてお問い合わせお願いいたします。

お名前 必須
フリガナ 必須
性別 必須
生年月日 必須 年 月 日
年齢 必須 歳
ご職業 必須
学校名 ※学生の場合のみ
電話番号 必須 - -
電話番号2 - -
メールアドレス 必須 ※PC用メールアドレスからのメール拒否設定の解除をお願いします。
メールアドレス(確認用) 必須 ※同じアドレスをご入力ください。
郵便番号 必須 〒 -
都道府県 必須
市区町村 必須
番地 マンション/ビル名 必須 ※番地を入力してください。マンションやアパートの場合はマンション、アパート名　部屋番号も入力してください。
送迎利用 必須 ※送迎サービスは普通車、準中型プランのみ利用可能です。
送迎希望場所（送迎希望者のみ） ※送迎希望場所をご記入ください。例１　自宅　　例２　広徳の湯など
取得希望車種 必須
希望プラン 必須
第一入校希望月 必須
第一入校希望時期 必須 ※混雑状況によりご希望にお応えできない場合がございます。
※ご希望の入校希望日がお決まりの場合、下記に入力してください。
第一入校希望日
第二入校希望月 必須
第二入校希望時期 必須 ※混雑状況によりご希望にお応えできない場合がございます。
※ご希望の入校希望日がお決まりの場合、下記に入力してください。
第二入校希望日
所持免許 必須
違反歴 取消 必須 ※ありにチェックを入れた方は年月をご記入ください。記入例　2019年5月ごろ
違反歴 停止 必須 ※ありにチェックを入れた方は年月をご記入ください。記入例　2019年5月ごろ
違反歴 無免許 必須 ※ありにチェックを入れた方は年月をご記入ください。記入例　2019年5月ごろ
支払方法 必須
お電話にて予約 必須

※お電話にてご予約がお済の方は「済」ご予約がまだの方は「未」を選択してください。
資料はお持ちですか 必須

※入校申込書・お願い用紙・入校確認承諾書をお持ちの方は「はい」お持ちでない方は「いいえ」を選択してください。
ご質問等
同意 必須

 

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